REGISTRASI KONSULTASI AGRIBISNIS KELILING

Nama Pelatihan: Pilih Nama Pelatihan Pelatihan Dasar Fungsional Penyuluh Pertanian Ahli Pola PNBP Pelatihan Dasar Fungsional Penyuluh Pertanian Terampil Pola PNBP Nama Kota Lokasi Pelatihan: Mulai Pelatihan: Selesai Pelatihan: Nama Peserta: NIP: NIK:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin: Pilih Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Agama: Pilih Agama Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindu Budha Kepercayaan Lainnya
Status Perkawinan: Pilih Status Perkawinan Belum Kawin Kawin Cerai
Pangkat/Golongan: Pilih Pangkat/Golongan Pengatur Muda/ II a Pengatur Muda Tingkat I/ II b Pengatur/ II c Pengatur Tingkat I/ II d Penata Muda/ III a Penata Muda Tingkat I/ III b Penata/ III c Penata Tingkat I/ III d Pembina/ IV a Pembina Tingkat I/ IV b Pembina Utama Muda/ IV c Pembina Utama Madya/IV d Pembina Utama/ IV e Golongan V Golongan VI Golongan VII Golongan VIII Golongan IX Golongan X Golongan XI --Lainnya--
Jabatan: Pilih Jabatan Struktural Fungsional
Nama Jabatan:
Pendidikan Terakhir: Pilih Pendidikan Terakhir SD SMP SMA D3 S1 S2 S3
Nama Dinas:
Unit Eselon I: Pilih Unit Eselon I Pemerintah Daerah [PEMDA] Sekretariat Jenderal Inspektorat Jenderal Direktorat Jenderal Hortikultura Direktorat Jenderal Tanaman Pangan Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan Direktorat Jenderal Perkebunan Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Badan Standardisasi Instrumen Pertanian Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Pertanian --Instansi Lainnya--
Alamat Dinas:
Telpon/Fax:
Email:
Kabupaten/Kota:
Alamat Rumah:
Telpon/HP:
Provinsi: Pilih Provinsi Banten DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah Daerah Istimewa Yogyakarta Jawa Timur Bali Nanggroe Aceh Darussalam Sumatera Utara Sumatera Selatan Sumatera Barat Bengkulu Riau Kepulauan Riau Jambi Lampung Bangka Belitung Kalimantan Barat Kalimantan Timur Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Kalimantan Utara Nusa Tenggara Timur Nusa Tenggara Barat Gorontalo Sulawesi Barat Sulawesi Tengah Sulawesi Utara Sulawesi tenggara Sulawesi Selatan Maluku Utara Maluku Papua Barat Papua Papua Tengah Papua Pegunungan Papua Selatan Papua Barat Daya Upload Photo Diri: Masukan Kode Captcha:

JIKA ADA PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

Nama Pelatihan 1:
Lama Pelatihan 1:
Tahun Pelatihan 1:
Pelaksana 1:
Nama Pelatihan 2:
Lama Pelatihan 2:
Tahun Pelatihan 2:
Pelaksana 2:
Nama Pelatihan 3:
Lama Pelatihan 3:
Tahun Pelatihan 3:
Pelaksana 3: